【網友發問】牙齒咬到硬物斷裂，保險有理賠嗎？

網友小星詢問 :
前幾天跟朋友一起聚餐吃飯，結果吃到一半時牙齒突然咬到硬物斷裂！！請問這種情況，保險會理賠嗎? 做假牙的費用保險公司會給付嗎?

關於保險是否會理賠? 若斷裂的牙齒為真牙則可申請，若是假牙斷裂則所有的保險都無法理賠。
需確認您所投保的商品種類及治療方式。
 
醫療險通常有三大類，住院醫療險(定額給付型或實支實付型)、手術醫療險、傷害醫療險，是否會理賠要先確認條款中保險給付的三大要點：
 
1.是否限定住院才理賠
 
如果投保的住院醫療險中有關手術保險金是【限定為住院期間所發生的手術】才會理賠，因一般牙齒斷裂的治療是不用住院的，因此住院醫療險是無法獲得理賠的。
 
2.條款中手術的定義
 
部分的住院醫療險中會提供【門診手術保險金的給付】，此時就要看保單條款中是否有將牙齒相關的手術排除在外，若無除外，則有機會獲得理賠。
 
目前最常見的手術定義為：指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）或第三部第三章第四節第三項（簡稱健保3-3-4-3）所列舉之手術，因此要確認進行的手術是符合上述範圍內，若符合就有機會獲得理賠。

 
3.是否符合意外條件
 
按照網友小星所發生的情況，最有機會獲得理賠的是【意外傷害醫療險】，最常見到的狀況是吃到硬物、打球撞到、跌倒、車禍等意外而導致牙齒斷裂，或需要開刀切除牙根或是拔掉整顆牙齒。申請理賠時，保險公司有可能會調閱病歷確認是否為單純的意外導致，或是該顆牙齒曾有多次蛀牙治療的紀錄，雖然最後是因為意外而導致斷裂，但仍有可能不歸屬於意外造成而無法理賠，這點要特別注意哦。
 
裝設假牙是否會理賠？
 
以最有機會獲得理賠的【意外傷害醫療險條款】來看，條款中通常是沒有排除牙齒膺復與義齒的費用，因此，只要符合前述意外導致的條件，獲得理賠的機會是最高的。
 

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