【網友發問】牙周病治療、牙周翻瓣手術，醫療保險有理賠嗎？

網友小星詢問 :
小星害怕看牙醫但刷牙經常流血，自覺牙齒問題越來越嚴重，看了牙醫才知道已經是嚴重牙周病，牙醫建議要做「牙周病翻瓣手術」，費用大約X萬元，請問可以申請保險理賠嗎?

根據國民健康署調查，台灣牙周疾病盛行率高達九成，許多人深受牙周病之苦。「牙周病翻瓣手術」是治療嚴重牙周病常見的治療方式，但由於治療中所使用到的骨粉、再生膜、再生材料等多為健保不給付的自費項目，因此治療費用較高。
 
什麼保險可以理賠「牙周病翻瓣手術」?
許多人第一時間想到的就是「手術險」與以及可以依實付收據申請理賠的「實支實付醫療險」，而牙周病為疾病，非屬意外醫療的保障範圍。

檢查自身醫療保單要先釐清三個問題：
 
1.保單條款中手術定義
「牙周病翻瓣手術」名稱中雖然有「手術」二字，但是各家保險公司對於手術的定義不太一樣，目前最常見的手術定義為：指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節（簡稱健保2-2-7）或第三部第三章第四節第三項（簡稱健保3-3-4-3）所列舉之內容，也就是說，如果治療項目不在這兩個章節中，就不在保障範圍內。
 
而以110.03.01生效的全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準中，「牙周病翻瓣手術」並不在前述之手術定義範圍中，因此非屬保障範圍，保障條款一定要看清楚。

2.是否包含門診手術或特定診療
實支實付醫療險依投保限額內給付自費項目，要先確認所投保的內容是否【限定為住院期間所發生的手術】才屬於保障範圍。
舉例來說，「牙周病翻瓣手術」多數都是在門診進行，因此保障範圍必須包含門診手術或特定診療才有機會申請理賠。
 
另外需注意，部分保險商品雖有限定保障範圍中的手術定義須符合「健保2-2-7」或「健保3-3-4-3」，但若保障範圍有另外提供【門診特定診療】的項目，在投保前也可以先就保單條款中有關門診特定診療的項目多加了解。

3.除外責任
有些保單條款的除外責任中提到，「非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術。」這樣牙科手術究竟是否屬於保障範圍呢？
 
這條除外責任的關鍵在於，如果當次住院或接受門診手術就是為了「治療」牙齒所進行的牙科手術，是有機會申請理賠的，但若該次牙科手術與此次住院或門診手術治療之原因若無相關，就不在理賠範圍內了。

以上內容僅供參考，申請理賠時仍須依實際情況以及個人所投保的保單條款約定為準。

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